Výživa
Výživa v rádioterapii
MUDr. Pobijáková Margita
Nádorové choroby sú často spojené s prehlbujúcou sa stratou váhy a malnutríciou, čo je zlým prognostickým faktorom. Nižšia morbidita a dlhšie prežívanie je u pacientov bez straty váhy (výnimkou sú karcinómy pankreasu a žalúdka). Pacienti, ktorí stratili >5% svojej váhy majú vyššiu mortalitu (úmrtnosť) a vyššiu perioperačnú morbiditu (chorobnosť).
Etiologické faktory vzniku malnutrície sú rôzne: priamy a nepriamy efekt tumoru – zmeny chuti, dysfágia, bolesť, obštrukcia gastrointestinálneho traktu, cytokíny produkované tumorom, na druhej strane vplyv antineoplastickej terapie – chemoterapie, rádioterapie. Rozvoj malnutrície je zvyčajne výsledkom kombinácie týchto mechanizmov.
Ako radiačný onkológ sa zameriam na vplyv rádioterapie. Závažnosť nutričného poškodenia ovplyvňuje veľkosť, trvanie radiačnej liečby a lokalizácia ožarovanej oblasti.
Pri ožarovaní ústnej dutiny a hltana dochádza rýchlo k závažnej strate chutí, najskôr na sladké, horké jedlá. Našťastie často 60 – 120 dní po liečbe sa senzitivita chuťových pohárikov vráti k citlivosti pred liečbou. Môže sa zastaviť tvorba slín, čo sťažuje prehĺtanie, je zvýšená citlivosť zubov na vyššie teploty.
Symptómy gastroezofageálneho refluxu s dysfágiou sa vyvinú 2 týždne po začatí rádioterapie. Skorá radiačná ezofagitída je dávkovo limitujúca reakcia u agresívnej multimodálnej liečby. Znižovanie hrúbky sliznice môže viesť k vzniku ulcerácii, ktoré sa môžu hojiť fibrózou a spôsobiť vznik striktúry, čo zapríčiňuje chronickú dysfágiu. Striktúry sa vyvíjajú zhruba 6 mesiacov po ukončení rádioterapie.
Ožarovanie oblasti žalúdka, tenkého a hrubého čreva je spojené s mnohými komplikáciami, ktoré majú vplyv na stav výživy. Už nižšie dávky žiarenia na žalúdok redukujú tvorbu žalúdočnej kyseliny, ku kompletnému zotaveniu dochádza približne po roku od ukončenia RT. Po vyšších dávkach zotavenie už nie je úplné, stúpa riziko vzniku radiačného vredu, ktorý má tendenciu k perforácii a krvácaniu. Ulcerózna gastritída sa môže vyvinúť 2-3 týždne po rádioterapii, je sprevádzaná nauzeou, zvracaním. K neskorým následkom patrí dyspepsia, ktorá vzniká za 6 mesiacov od ukončenia RT a chronická gastritída za 12 mesiacov.
Pri ožarovaní tenkého a hrubého čreva sa môžu objaviť hnačky, po vyšších dávkach chronické hnačky, až obštrukcia čreva. Už nízke dávky žiarenia spôsobujú malabsorbciu tuku a hypermotolitu, môže pretrvávať črevná dysfunkcia. Reštitúcia zmien je vcelku dobrá.
Horná časť abdomenu je zvlášť citlivá oblasť na ožarovanie, môže vzniknúť radiačná hepatitída, charakterizovaná anorexiou, nauzeou, zvracaním. Ožarovanie pankreasu podobne vedie k akútnej anorexii, zvracaniu.
Niekoľko trialov (konkrétne 7) prezentovalo výsledky enterálnej nutričnej výživy u pacientov s rádioterapiou. Vedľajšie účinky pri ožarovaní brucha a malej panvy sú menšie u pacientov liečených aj nutričnou výživou, rozdiely v prežívaní nie sú.
Na rádioterapeutickom oddelení NOÚ poskytujeme pacientom enterálnu nutričnú výživu hneď od začiatku kombinovanej rádiochemoterapie pri karcinóme pažeráka, kedy je už vplyvom samotného nádoru obmedzený príjem potravy, pri karcinóme žalúdka a pankreasu, kedy v priebehu ožarovania dochádza k vystupňovaniu nechutenstva a tým zníženému príjmu potravy. A v neposlednom rade u pacientov pri ožarovaní krku (lymfómy, tumory orofaryngu, laryngu, hypofaryngu), kedy sa vplyvom ožarovania výrazne zhorší prehĺtanie.
Aké prípravky zvoliť? Na trhu je celá rada nutričnej podpornej výživy, rôznych chutí. Osvedčenými prípravkami sú produkty firmy Nutricia (Nutridrink multifibre, Nutridrik Yoghurt, pre diabetikov Diasip), produkty firmy Abott, Fresenius (Fresubin). Tolerancia na tieto prípravky je dobrá, len u pár pacientov sme zaznamenali intoleranciu v zmysle hnačiek. Prípravky sa užívajú ako nápoj, treba ich popíjať po malých dúškoch a vychladené. Môžu sa použiť aj pri príprave jedla a kokteilov (recepty na www.vyzivavchorobe.sk – Varíme s Nutridrinkom).
Keďže sa stále viac do popredia dostáva aj úloha imunomodulačnej podpory pri liečbe nádorových ochorení, veľkým prínosom bolo pridanie imunomodulačných prvkov do výživy. Prípravky typu Forticare od firmy Nutricia, Supportan (Fresenius) spĺňajú všetky kritéria kompletnej nutričnej podpory u onkologických pacientov.
Netreba podceňovať úlohu výživy u pacienta, ako počas liečby, tak aj po jej skončení, vhodne zvolená nutričná podpora pacientovi skráti obdobie rekonvalescencie po náročnom chirurgickom výkone, po dlhej imunosupresívnej liečbe, akou určite chemoterapia v kombinácii s rádioterapiou je.